Tuesday, December 8, 2015

Management of Epilepsy in Pregnancy



Background: 
  • Optimised antiepileptics(AEDs) prior to conception, if possible before exposure of fetus to possible teratogenic effects of AEDs.
  • There is no agreement on the extent of teratogenicity of AEDs (exp. Valproate) hence AED that stops seizure is the preferred choice.
    Table 1: Teratogenic effects of AEDs
AEDs

Pregnancy 
category
Reported major teratogenic effects

Remarks

Phenytoin*

D

Cleft lip & palate, cardiac defects;
 craniofacial defects digital 
hypoplasia.Recent evidence
 suggest no increased risk
·   Phenytoin levels may decrease during
 pregnancy, monitor for dose adjustment 

Valproate*

X

NTDs, cardiac defects, urogenital
 malformations
·   Avoid if have family hx of NTD unless 
necessary
Carbamazepine*

D

NTDs

·   Small decrease of CBZ levels  during 2nd 
    and 3rd  trimester
·   Avoid if have family hx of NTD unless
 necessary
Ethosuximide

D
Cleft palate 

Phenobarbitone*

B/D

Cleft palate

·   Risk of withdrawal symptoms 
    (i.e seizures and hyperirritability)
 in neonates when used in 3rd trimester
Vigabatrin
C
Cleft palate

Lamotrigine*

C

Oro-facial cleft

·   Increased clearance two to threefold 
   during pregnancy, monitor for dose adjustment
Topiramate

D

Cleft lip and palate, hypospadias

·   Levels may decrease during 2nd and 3rd
  trimester, monitor for dose adjustment
Levetiracetam*

C

No increased risk

·   Levetiracetam levels may decrease
 during pregnancy, monitor for dose          adjustment
         * Available in HKGU


Choice of AEDs: 
AEDs
Risks/benefits
Sodium 
valproate

Not contraindicated but not recommended due to higher risk of teratogenicity.
Use at lowest effective dose if needed. 
Aim doses- 500-600mg/day. Avoid high plasma level (>70mcg/ml) unless necessary to control seizure.    
Lamotrigine
Associated with worst seizure control as compared to other AEDs
Levetiracetam
Associated with fewer seizure affected pregnancy as compared to lamotrigine

Recommendations
  • Changing AED is not recommended during pregnancy. Continue patient on current AED and monitor for drug plasma levels and clinical status during pregnancy. 
  • For newly started patients, the choice of AEDs depends on the type of seizures.
  • All AEDs can be considered during pregnancy except for sodium valproate which is best avoided due to clear risk of teratogenicity. 
  • In general, most AEDs are pregnancy category D except for lamotrigine and levetiracetam (category C). Levetiracetam is reported to have better clinical outcomes as compared to lamotrigine
Plans: 
  • Use lowest effective dose possible
  • Monitor plasma drug concentration and clinical status
  • Avoid multiple use of AEDs

References: Up-to-date, Lexicomp, Consensus Guideline on Management of Epilepsy 2010.

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