Management of Epilepsy in Pregnancy

Background: 

• Optimised antiepileptics(AEDs) prior to conception, if possible before exposure of fetus to possible teratogenic effects of AEDs.
• There is no agreement on the extent of teratogenicity of AEDs (exp. Valproate) hence AED that stops seizure is the preferred choice.

    Table 1: Teratogenic effects of AEDs

AEDs	Pregnancy  category	Reported major teratogenic effects	Remarks
Phenytoin*	D	Cleft lip & palate, cardiac defects;  craniofacial defects digital  hypoplasia.Recent evidence  suggest no increased risk	·   Phenytoin levels may decrease during  pregnancy, monitor for dose adjustment
Valproate*	X	NTDs, cardiac defects, urogenital  malformations	·   Avoid if have family hx of NTD unless  necessary
Carbamazepine*	D	NTDs	·   Small decrease of CBZ levels  during 2nd      and 3rd  trimester ·   Avoid if have family hx of NTD unless  necessary
Ethosuximide	D	Cleft palate
Phenobarbitone*	B/D	Cleft palate	·   Risk of withdrawal symptoms      (i.e seizures and hyperirritability)  in neonates when used in 3rd trimester
Vigabatrin	C	Cleft palate
Lamotrigine*	C	Oro-facial cleft	·   Increased clearance two to threefold     during pregnancy, monitor for dose adjustment
Topiramate	D	Cleft lip and palate, hypospadias	·   Levels may decrease during 2nd and 3rd   trimester, monitor for dose adjustment
Levetiracetam*	C	No increased risk	·   Levetiracetam levels may decrease  during pregnancy, monitor for dose          adjustment

         * Available in HKGU

Choice of AEDs: 

AEDs	Risks/benefits
Sodium  valproate	Not contraindicated but not recommended due to higher risk of teratogenicity. Use at lowest effective dose if needed.  Aim doses- 500-600mg/day. Avoid high plasma level (>70mcg/ml) unless necessary to control seizure.
Lamotrigine	Associated with worst seizure control as compared to other AEDs
Levetiracetam	Associated with fewer seizure affected pregnancy as compared to lamotrigine

Recommendations: 

• Changing AED is not recommended during pregnancy. Continue patient on current AED and monitor for drug plasma levels and clinical status during pregnancy. 
• For newly started patients, the choice of AEDs depends on the type of seizures.
• All AEDs can be considered during pregnancy except for sodium valproate which is best avoided due to clear risk of teratogenicity. 
• In general, most AEDs are pregnancy category D except for lamotrigine and levetiracetam (category C). Levetiracetam is reported to have better clinical outcomes as compared to lamotrigine

Plans: 

• Use lowest effective dose possible
• Monitor plasma drug concentration and clinical status
• Avoid multiple use of AEDs

References: Up-to-date, Lexicomp, Consensus Guideline on Management of Epilepsy 2010.