Management of Migraine

Migraine prophylaxis:

First line agents

1. Beta-blockers (Metoprolol, propanolol, timolol)

2. Antidepressant (Amitriptyline, venlafaxine)

3. Anticonvulsant (Valproate, topiramate)

Alternative agents

1.  CCBs (Verapamil, flunarizine) 

	Drug	Dosing	Remarks
Beta blockers	Propanolol	80mg/day in 3 or 4 divided doses,  increase by 20-40mg/dose every 3-4 weeks.  Max 160-240mg/day in 3 or 4 divided doses	Proven benefit Beta blockers not recommended  for smokers and age >60 Take several weeks to see improvement
	Metoprolol	50-200mg/day  in 2 divided doses
	Timolol	10mg BD, increase to max 30mg/day.	Not generally used for migraine  prevention
Antidepressant	Amitriptyline	10-25mg at bedtime,  increase at weekly increments of  10-25mg daily up to 150mg/day.	Proven benefit
	Venlafaxine	Starting at 37.5mg OD ,  usual dose 75-150mg OD	Weak evidence
Anticonvulsant	Topiramate	25mg ON, increase weekly by 25mg/day up to 100mg/day in 2 divided doses	Proven benefit
	Valproate	250mg BD, adjusted based on patient response  up to 1g/day.	Teratogenic, not recommended  in women of child bearing age.
CCBs	Verapamil	120mg in 3 divided doses, 120-240/day	Widely used but less effective
	Flunarizine	5-10mg/day

 Availability

T. Propanolol 10mg, 40mg

T. Metoprolol 100mg

T. Amitriptyline 25mg

T. Sodium Valproate 200mg

C. Flunarizine 5mg

T. Verapamil 40mg

Migraine treatment:

Pharmacological options:

1. Analgesics (Paracetamol, NSAIDS)- PO, Suppository (when patient can’t tolerate PO)

2.Triptans- avoid in hemiplefic, basilar and opthalmoplegic migraine, ischaemic heart disease

3. Ergotamine- not recommended for treatment of acute migraine, uncertain efficacy 

   and serious side effects

Stepwise approach:

1.  Analgesics 

2.  Triptans 

3.  Combination of NSAID + triptans 

with or without antiemetics (prochlorperazine or metochlopramide) at any step

Drug	Dose	Instruction
Sumatriptan	PO 50mg (some may require 100mg).  Max 200mg in 24 hours.	Dose may be repeated after at least 2 hours if migraine recurs. Do not take the second dose for the same attack if there is no  response to first dose. Avoid using for more than 2 days per week

 Availability

T. Sumatriptan 50mg 

References:

1. Up-To-Date

2. Lexicomp

3. The role of triptans in the treatment of migraine in adults

  http://www.bpac.org.nz/BPJ/2014/July/docs/BPJ62-triptans.pdf